Caja Negra #1: el caso Elaine Bromiley y los 20 minutos sin oxígeno

Elaine Bromiley tenía 37 años cuando entró, el 29 de marzo de 2005, a una cirugía programada de senos paranasales en un hospital privado de Inglaterra. Tras la inducción, el equipo no pudo intubarla ni oxigenarla: pasó alrededor de 20 minutos con una saturación de oxígeno de 40 % o menos, sufrió un daño cerebral grave y murió 13 días después. En la sala había dos anestesiólogos y un cirujano otorrinolaringólogo con experiencia, y el equipo necesario estaba a la mano. Lo que falló fue el sistema que debía ayudarlos a ver el reloj, a cambiar de plan y a escuchar a quien ya veía el problema.

¿Qué pasó en la sala? La línea de tiempo

Un detalle de sistema antes de la cronología: la hoja de registro anestésico quedó en blanco. Un profesor de anestesiología, encargado de la revisión independiente, reconstruyó los tiempos con notas y declaraciones del personal. Su informe, fechado el 20 de julio de 2005, lo publicó la familia en versión anónima, y es la fuente de las horas que siguen:

• 08:35. Inducción anestésica. La mascarilla laríngea no entra.
• 08:37. Cianosis; la saturación baja a 75 %.
• 08:39. Saturación de 40 %. Ventilar con mascarilla facial es “extremadamente difícil”.
• 08:45. Laringoscopia grado IV de Cormack-Lehane. Llega el cirujano. El revisor lo describe como una situación “no intubable, no ventilable”.
• 08:47 a 09:09. Siguen los intentos de intubar con distintos dispositivos. El set de traqueostomía está en la sala o muy cerca. A las 09:00 una mascarilla laríngea de intubación sube la saturación a 90 %, pero vuelve a caer hasta 49 %.
• 09:10. Se decide suspender la cirugía y despertarla. Pasa a recuperación, no a terapia intensiva, y sin una entrega formal.
• 11 de abril de 2005. Muere, días después de retirar el soporte vital.

El veredicto judicial registró dos frases que pesan: “se pidió un set de traqueostomía, pero no se usó” y “no todos los clínicos sabían que había un problema para ventilar”. Según el resumen que Martin Bromiley, su esposo, elaboró con la evidencia del juicio, una enfermera reservó una cama en terapia intensiva y la canceló cuando la miraron como si exagerara, y otra anunció que el set de traqueostomía estaba listo y nadie le respondió. Si has leído que fueron “35 minutos sin oxígeno”, ese es el tiempo total de intentos; la cifra del informe es de unos 20 minutos con saturación de 40 % o menos.

¿Por qué tres especialistas no vieron el reloj?

Piensa en la última vez que buscaste algo con prisa: abres el mismo cajón tres veces porque “tiene que estar ahí”. Bajo estrés, el cerebro estrecha la atención y deja de medir el tiempo. El revisor lo escribió así: los clínicos “parecieron perder la noción del paso del tiempo”, y uno de ellos dijo en la entrevista que no tenía idea de cuánto había transcurrido. El modelo del queso suizo ayuda a ver el resto: ninguna falla por sí sola explica el desenlace, pero ese día los agujeros se alinearon.

• Fijación en la tarea. Según el informe, se dedicó demasiado tiempo a intentar intubar en lugar de asegurar la oxigenación. El objetivo era el oxígeno, no el tubo.
• La guía existía, pero no estaba en la sala. El manejo no siguió la guía de vía aérea difícil de la Difficult Airway Society (DAS) de 2004, entonces reciente, y nadie tenía asignado llevar el tiempo.
• Voces que no llegaron. Quien veía la salida no tenía un canal claro para decirlo con autoridad. El revisor recomendó un ambiente donde cualquier integrante del personal se sienta cómodo para proponer un tratamiento.
• Fallas después de la crisis. Registro anestésico vacío, paso a recuperación sin entrega formal y traslado a terapia intensiva sin vía aérea asegurada.

Lo que hace este caso tan útil para la cultura justa es otra frase del informe: el revisor calificó el equipo y al personal por encima del promedio del sistema de salud británico, y la atención del personal como ejemplar. No faltaron recursos ni conocimiento. Faltó un sistema que los hiciera funcionar bajo estrés.

¿Qué cambió después del caso Bromiley?

Martin Bromiley es piloto de aerolínea. En la aviación, un accidente se investiga para aprender, no para buscar a quién culpar, y él pidió lo mismo. En 2007 fundó el Clinical Human Factors Group para llevar los factores humanos a la atención clínica, y en 2008 el NHS Institute for Innovation and Improvement publicó el video “Just a Routine Operation”, en el que él mismo narra el caso para enseñar factores humanos.

• NAP4 (2011). La auditoría nacional del Royal College of Anaesthetists y la DAS sobre complicaciones de la vía aérea, impulsada en parte por este caso, encontró 133 complicaciones mayores en unos 2.9 millones de anestesias generales (1 por cada 22,000) y 16 muertes (1 por cada 180,000). Hubo elementos de manejo deficiente en más de 75 % de los casos (Woodall, Frerk y Cook, Anaesthesia, 2011).
• Guía DAS 2015. Un solo algoritmo con planes A, B, C y D, un máximo de intentos de laringoscopia, la instrucción de detenerse a pensar y la orden explícita de declarar en voz alta la situación CICO para pasar al acceso quirúrgico de la vía aérea con bisturí. La guía cita que los factores humanos contribuyeron en 40 % de los eventos de NAP4.
• Guía DAS 2025 (vigente). Publicada en noviembre de 2025 en el British Journal of Anaesthesia, con 65 recomendaciones: mantiene los planes A a D, con el acceso de emergencia por el frente del cuello como plan D, e integra factores humanos, documentación y capacitación.

Un cambio de palabras resume la lección. En 2005 se hablaba de “no intubable, no ventilable”; hoy el término es “no intubable, no oxigenable” (CICO). Se cambió a propósito: lo que mantiene vivo al paciente es el oxígeno, y nombrar bien el problema ayuda a dejar de insistir con el tubo.

¿Y en México?

La buena práctica. Revisar la vía aérea antes de empezar, tener un plan escrito para la crisis, practicarlo en equipo y dar a cualquier integrante el permiso explícito de hablar.

Lo que exige la regulación. La Acción Esencial 4 (seguridad en los procedimientos) pide la Lista de Verificación para la Seguridad de la Cirugía, que antes de la inducción pregunta por la vía aérea difícil y el riesgo de aspiración (Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente, DOF 8 sep 2017; Anexo Único actualizado en el DOF el 16 jun 2023). La NOM-006-SSA3-2011, para la práctica de la anestesiología (DOF 23 mar 2012), vigente, cuyo proyecto de sustitución de 2018 no se publicó como norma definitiva, exige que el anestesiólogo permanezca en la sala todo el procedimiento y que exista hoja de registro anestésico, y lista dispositivos supraglóticos entre el equipo mínimo. El manual de hospitales de 2026 del modelo de certificación del Consejo de Salubridad General pide valorar la vía aérea antes de la anestesia, un simulacro documentado de reanimación al año y un programa formal de cultura justa, con compromiso firmado de la dirección.

La brecha documentada. Ninguno de esos documentos pide un algoritmo de vía aérea difícil ni equipo para acceso quirúrgico de la vía aérea, y ninguno da por escrito a cualquier integrante el derecho de detener el procedimiento. En una encuesta de 2019 de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, con 396 respuestas de anestesiólogos (muestra por conveniencia, no representativa), 39.8 % reportó tener videolaringoscopio y 27.7 %, equipo para vía aérea quirúrgica de emergencia. En la medición oficial de cultura de seguridad de 2013 y 2015, en 128 hospitales públicos, la calificación promedio fue de 7.2 sobre 10, y en América Latina la respuesta no punitiva al error es la dimensión más débil, con alrededor de 34 % de respuestas positivas (metaanálisis de 2022).

Lo que sí funciona. En un hospital mexicano, las complicaciones quirúrgicas bajaron de 11.4 % a 4.3 % tras implementar la lista de verificación (datos de 2010 y 2012, publicados en 2016). En 2024, el Colegio Mexicano de Anestesiología montó un centro de simulación en su curso anual, con unos 370 participantes y talleres de vía aérea difícil con análisis posterior en equipo. Ya hay quien lo está haciendo.

La lección del caso Bromiley no es que hubo malos médicos. Es que gente capaz, con buen equipo, puede perder el reloj si el sistema no se lo pone enfrente. Lo alentador es que casi todo lo que habría cambiado el desenlace cuesta poco: una voz que lleve el tiempo, una frase acordada, un carro revisado y un equipo que ya lo practicó. Martin Bromiley convirtió una pérdida en una forma de enseñar; nos toca hacer el resto en cada quirófano.

Referencias

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• Consejo de Salubridad General. (2023, 16 de junio). Acuerdo que modifica el Anexo Único del diverso por el que se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento denominado Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 8 de septiembre de 2017. Diario Oficial de la Federación. https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5692439&fecha=16/06/2023
• Consejo de Salubridad General. (2025, 25 de septiembre). Acuerdo por el que se establece el Modelo de Certificación y Estandarización de Buenas Prácticas en Atención de Servicios de Salud. Diario Oficial de la Federación. https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5768528&fecha=25/09/2025
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• Entrenamiento en Vía Aérea México y Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología. (2019). Diagnóstico situacional en dispositivos para el abordaje de la vía aérea difícil en México. Anestesia en México, 31(2), 2–14. https://anestesiaenmexico.com.mx/revistas/Diagnostico-situacional-en-dispositivos-para-e_compressed.pdf
• Frerk, C., Mitchell, V. S., McNarry, A. F., Mendonca, C., Bhagrath, R., Patel, A., O’Sullivan, E. P., Woodall, N. M. y Ahmad, I. (2015). Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia, 115(6), 827–848. https://doi.org/10.1093/bja/aev371
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